Mejores predicciones a largo plazo en sobrevivientes de hemorragia intracerebral e intraventricular

La mayoría de los pacientes con Hemorragia Intracerebral Severa que mueren en el hospital lo hacen después de que se toma la decisión de retirar las medidas de soporte vital.

La predicción de la recuperación futura, gracias a la inclusión de eventos hospitalarios previos, condiciones preexistentes y respuestas a terapias modelo. Foto: Shutterstock.

Nuevas y mejores expectativas para los sobrevivientes de Hemorragia Intracerebral Grave (HIC) años Hemorragia intraventricular (VIH) que inicialmente parecía tener malos resultados funcionales a largo plazo ahora

Los investigadores analizaron las trayectorias de resultados funcionales en más de 700 sobrevivientes de HIC o VIH, que habían mostrado resultados funcionales muy deficientes en el día 30 posterior al incidente.

Así, fue posible identificar que más del 40% de estos pacientes lograron resultados favorables al año, siendo un tercio más funcionales e independientes; también después de un año, casi dos tercios habían regresado a casa y los puntajes de calidad de vida mostraron una trayectoria ascendente significativa.

Uno de los mejores resultados se debe a la predicción de la recuperación futura, gracias a la inclusión de eventos hospitalarios previos, condiciones preexistentes y respuestas a terapias modelo.

“El principal mensaje para llevar a casa de este estudio es que el enfoque de muchos pacientes con HIC debe cambiar”, dijo la autora principal del estudio, Wendy Ziai, MD, MPH, directora médica del laboratorio neurovascular y profesora de neurología. del Hospital Johns Hopkins, Baltimore, Maryland. También confirmó que “los datos respaldan períodos de evaluación más largos para pacientes con HIC con observación de eventos en el hospital y respuesta a la terapia para proporcionar una mejor comprensión de la recuperación a largo plazo“.

¿Profecía autocumplida?

Históricamente, el pronóstico de la HIC se realiza al ingreso y la mayoría de los modelos predicen los resultados a corto plazo. La mayoría de los estudios tampoco describen la recuperación a largo plazo entre las personas con discapacidad severa inicial.

La mayoría de los modelos pronósticos incluyen factores de gravedad de la HIC basales, pero no tienen en cuenta las comorbilidades, las intervenciones hospitalarias y las complicaciones, mientras que las escalas de clasificación de la Hiv suelen incorporar solo el volumen basal de la Hiv, pero no la expansión, la reducción del volumen o la hidrocefalia de la Hiv, que “también pueden afectar recuperación”, dijo.

“La mayoría de los pacientes con HIC que mueren en el hospital lo hacen después de que se toma la decisión de retirar las medidas de soporte vital, debido a la percepción de los proveedores de una alta probabilidad de malos resultados a largo plazo”, dijo. , Dra. Ziai.

“Estas decisiones pueden resultar en una profecía autocumplida de malos resultados”, continuó, y agregó que “incluso las órdenes de no resucitar están asociadas con un mayor riesgo de mortalidad y pueden reducir la probabilidad de un resultado funcional favorable cuando se instituyen temprano”. .”

Para evaluar las trayectorias de resultados 1 año después de la HIC, los investigadores realizaron un análisis longitudinal post hoc de los 500 pacientes con Hiv obstructiva espontánea aleatorizados para recibir alteplasa intraventricular o placebo en el ensayo CLEAR-III y 499 pacientes con HIC espontánea grande supratentorial sin Hiv obstructiva. VIH aleatorizado a trombólisis estereotáctica o atención estándar en el ensayo MISTIE.

Ambos ensayos fueron neutrales para el criterio principal de valoración de mejor resultado funcional, pero encontraron reducciones significativas en la mortalidad en los grupos de tratamiento activo a los 180 días y 1 año, respectivamente.

La cohorte agrupada final incluyó a 715 pacientes que sobrevivieron hasta el día 30 con una puntuación en la escala de Rankin modificada (mRS) de 4 (29,5 %) o 5 (69,5 %). Su mediana de edad fue de 60,3 años, el 58 % eran hombres, el 68,6 % blancos, el 24,3 % negros y el 13,7 % hispanos.

Las características iniciales incluyeron edad, sexo, raza, etnia, comorbilidades relacionadas con el accidente cerebrovascular, puntuación de la escala de coma de Glasgow y puntuación de la escala de accidente cerebrovascular de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS), así como volúmenes de hematoma (medidos al ingreso, en la estabilidad de la ICH y, IVH). , al final del tratamiento y al día 30 desde la inscripción en ambos ensayos).

La medida de resultado primaria fue mRS de 1 año, con evaluaciones realizadas en ambos ensayos en los días 30, 180 y 365.

Los pacientes se dividieron en dos grupos en función de un resultado de 1 año de “bueno” (mRS 0 – 3) y “pobre” (mRS 4 – 6).

Los resultados secundarios fueron la mortalidad a 1 año, la retirada del tratamiento de soporte vital, el alta domiciliaria y la puntuación de calidad de vida de la Escala analógica visual europea.

Evitar la retirada prematura de las terapias de soporte vital

Al cabo de 1 año, el 18 % de los participantes había muerto, el 43 % había alcanzado puntuaciones mRS de 0 a 3 y el 64,6 % de los supervivientes había regresado a casa en una mediana de 98 (52 a 302) días posteriores.

Entre los 308 pacientes que se recuperaron con buena evolución al cabo de 1 año, el 95,4 % volvió a casa. Además, el 41 % que tuvo un mal resultado persistente al cabo de 1 año también pudo volver a casa.

En los modelos ajustados para la cohorte agrupada, los factores de la siguiente tabla en el día 30 se asociaron con la falta de recuperación.

gráfico, tiro MedScape.

Por otro lado, la resolución de la HIC (Posibilidad de Ocurrencia ORa, 1,82; IC 95%, 1,08 – 3,04) y la Hiv (ORa, 2,19; IC 95%, 1,02 – 4,68) en el día 30 se asoció con una buena recuperación. Abandonar.

Los factores adicionales asociados con un mal resultado incluyeron una presión de perfusión cerebral inferior a 60 mm, sepsis, ventilación mecánica prolongada y la necesidad de controlar la presión intracraneal.

Los modelos basados ​​en eventos de treinta días “predijeron fuertemente” el resultado de 1 año (AUC, 0,87; IC del 95 %, 0,83 – 0,90), con una “discriminación significativamente mejorada” en comparación con el uso de factores de gravedad iniciales solos (AUC, 0,76; 95 % IC, 0,71-0,80), informan los autores.

“Aunque todavía no existen intervenciones comprobadas para pacientes con HIC que definitivamente mejoren los resultados, la reducción efectiva del volumen del hematoma, según se estudió en estos ensayos clínicos, se asoció significativamente con una mejor capacidad para discriminar entre pacientes que lograron una recuperación funcional al cabo de 1 año. y los que no”, dijo Ziai.

Los hallazgos “resaltan la importancia de promover un tratamiento agresivo y evitar la retirada temprana de las terapias de soporte vital en la fase aguda después de la HIC”, dijo.

Implicaciones que cambian la práctica

Magdy Selim, MD, PhD, profesor de neurología en el Centro Médico Beth Israel Deaconess en Boston, Massachusetts, dijo que los resultados del estudio tienen “implicaciones que cambian la práctica”, la recuperación después de la ICH es “lenta, pero es probable que muchos pacientes se recuperen con cuidado y tiempo”, dijo.

Los pacientes y las familias “deben ser informados de que los efectos de las medidas agresivas pueden no ser evidentes a corto plazo y que los pacientes con HIC requieren paciencia de sus proveedores y cuidadores”, dijo Selim, que no participó en el estudio.

Anotó que la mayoría de las muertes después de la HIC son el resultado de la retirada temprana de la atención “debido a la percepción de un resultado deficiente a largo plazo por parte de los médicos tratantes y la familia”. Los hallazgos del estudio “señalan claramente que los médicos y las familias deben tener cuidado antes de limitar la atención agresiva desde el principio, para maximizar las posibilidades de recuperación de los pacientes”.

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