¿Por qué mi paciente con antibióticos no mejora?

Un objetivo principal de los antibióticos, además de tratar eficazmente las infecciones, es prevenir la aparición de gérmenes multirresistentes. Los antibióticos, como cualquier fármaco, tienen efectos adversos y consecuencias a largo plazo que deben tenerse en cuenta a la hora de prescribirlos. Veamos algunos puntos relevantes al respecto.

1. ¿Está controlada la fuente de infección?

Uno de los principales motivos por los que un paciente bajo tratamiento antibiótico no mejora es porque no se controla el foco o fuente de infección. Un ejemplo es un paciente con un absceso abdominal: aún recibiendo la terapia antimicrobiana correcta, si no hay drenaje o evacuación del absceso, el paciente puede persistir con signos de respuesta inflamatoria. Durante la evaluación de un paciente con una infección que no mejora, debemos preguntarnos si el foco de la infección está adecuadamente controlado.

2. ¿Se está tratando la infección correcta?

Algunos pacientes pueden tener escenarios clínicos complejos en los que identificar el origen de la infección es un gran reto, por lo que si se inician antibióticos de forma empírica sin tener claro el origen del proceso infeccioso y dirigiendo la pauta empírica a los posibles microorganismos implicados, puede ser que un paciente no está siendo tratado por la infección real que tiene. Un ejemplo podría ser que una persona con fiebre y escalofríos con un urocultivo positivo sin síntomas urinarios (bacteriuria asintomática) que recibe tratamiento, no mejora y, tras una evaluación cuidadosa, se descubre que en realidad tiene una úlcera por presión infectada. La evaluación de un paciente con una infección debe ser detallada, exhaustiva y continua para identificar correctamente el origen de la infección.

3. ¿Está recibiendo la dosis correcta de antibióticos?

Un error con el que nos encontramos con frecuencia es la dosis subóptima de antibióticos, lo que puede contribuir a que un foco infeccioso no se resuelva o se trate parcialmente. Hay algunos grupos de pacientes que suelen tener una distribución diferente de los fármacos, por ejemplo, pacientes con obesidad, en shock y con mala distribución, en terapia de reemplazo renal o en oxigenación por membrana extracorpórea.

Estos pacientes requieren un ajuste individualizado de los antibióticos para que las dosis que reciben sean las óptimas. También hay algunos procesos infecciosos que necesitan dosis más altas de antibióticos, por ejemplo, meningitis, en el que se requieren dosis más altas de antibióticos para que algunos antibióticos atraviesen la barrera hematoencefálica. A la hora de tratar un proceso infeccioso es importante detenerse a evaluar las particularidades del paciente para que reciba las dosis adecuadas de antimicrobianos.

4. ¿Los antibióticos utilizados tienen una concentración adecuada en el tejido infectado?

Todos los antibióticos tienen diferente biodisponibilidad en los tejidos corporales, por lo que es importante conocer la concentración de la terapia antibiótica seleccionada en el foco de infección del paciente. Algunos tejidos tienen diferentes peculiaridades que hacen que no todos los antibióticos estén bien concentrados, un ejemplo es el hueso: cuando tratamos a un paciente con osteomielitis Es importante que revisemos dentro de las opciones terapéuticas cuál alcanza la mayor concentración en este tejido. Otro ejemplo es la próstata. Aunque múltiples antibióticos alcanzan concentraciones adecuadas en otros tejidos del tracto urinario, como la vejiga, son pocos los que se concentran adecuadamente en la próstata, por ejemplo, las quinolonas; tratar un prostatitis con antibióticos con baja concentración en este tejido puede conducir a la resolución parcial o recidiva de la infección.

5. ¿Tendrá mi paciente otra nueva fuente de infección?

En los que están hospitalizados es común que un paciente sea tratado por una infección y sorprendentemente no hay mejoría o incluso deterioro clínico y esto se debe a un nuevo proceso infeccioso; Un ejemplo es un paciente en cuidados intensivos con COVID-19 que comienza con fiebre y se identifica una infección relacionada con el catéter, otro escenario común es un paciente que está recibiendo tratamiento antibiótico y de repente presenta fiebre, leucocitosis y colitis por Clostridioides difficile.

El manejo de los procesos infecciosos puede volverse complejo y en muchos casos no es un proceso lineal de recuperación y curación y durante el manejo del paciente es importante que nos hagamos estas preguntas para identificar la razón por la cual un paciente que recibe tratamiento antibiótico no mejora.

Siga a la Dra. Armelle Pérez-Cortés Villalobos de Medscape en español en Twitter @armelleid.

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